書類と手続き

ケースごとの主な手続きをまとめています。

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります

保険証に関する手続き

保険証を紛失したとき
保険証を汚損したとき
保険証の住所記入欄に余白が無くなったとき
名前が変わったとき

扶養家族に関する手続き

結婚により、妻(夫)を扶養家族にするとき
出生により、子どもを扶養家族にするとき
退職した家族を扶養家族にするとき
別居している家族を扶養家族にするとき
就職した家族を扶養から外すとき
収入が増えた家族を扶養から外すとき
失業保険を受ける家族を扶養から外すとき

病気やケガをしたとき

医療費が高額になりそうなとき
交通事故などでケガをしたとき
自損事故などでケガをしたとき
健康保険が効かないとき
病気療養で長期間会社を休んだとき
立て替え払いをしたとき
(健康保険証を提示できなかったとき など)
立て替え払いをしたとき
(治療用装具(コルセット等)を購入したとき)
立て替え払いをしたとき
(治療用装具(靴型装具)を購入したとき)
立て替え払いをしたとき
(子ども(9歳未満)が治療用眼鏡等を作成したとき など)
はり・きゅうの施術を受けたとき
あんま・マッサージの施術を受けたとき
海外で医療を受けたとき

出産したとき

直接支払制度
受取代理制度(直接支払制度に対応していない医療機関等)
直接支払制度と受取代理制度のいずれも利用しない場合
産休をとったとき

亡くなったとき

被保険者・被扶養者が死亡したとき

申請書類一覧

【書類提出上の注意】

原則、事業所経由で健康保険組合に提出してください。(一部の書類は直接健康保険組合に提出してください。)

・日本飛行機(株) 企画本部 人事総務部 人事課 社会保険担当

・日飛スキル(株) 管理部 社会保険担当

任意継続被保険者は全て直接健康保険組合に提出してください。

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保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

  • 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書(A4用紙2枚)
    記入見本(PDF)
    書類
    傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書(初回申請時添付)
     
    書類
    療養状況申立書
     
    書類
    延長傷病手当金付加金請求書(A4用紙2枚)
    記入見本(PDF)
    書類
    延長傷病手当金付加金申請時調査書
     
    書類
  • 療養費支給申請書(A4用紙2枚または1枚)[直接健保に提出]
     
    書類
    【記入見本】保険証不携帯時に急病になり、医療機関に受診したとき等
    記入見本(PDF)
     
    【記入見本】治療用装具(コルセット等)を購入したとき
    記入見本(PDF)
     
    【記入見本】治療用装具(靴型装具)を購入したとき
    記入見本(PDF)
     
    【記入見本】9歳未満のお子様が治療用眼鏡等を作成したとき
    記入見本(PDF)
     
  • 装具作製確認書 (装具[コルセット、靴型装具等]を購入したとき)
     
    書類
    靴型装具の写真 (靴型装具を購入したとき)
    記入見本(PDF)
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)[直接健保に提出]
    記入見本(PDF)
    書類
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)[直接健保に提出]
    記入見本(PDF)
    書類
    往療状況確認書
    (往療で はり・きゅう・あんま・マッサージ等の施術を受けた場合)
     
    書類
    1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書(はり・きゅう用)
     
    書類
    1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書(あんま・マッサージ用)
     
    書類
    海外療養費支給申請書(A4用紙7枚)
     
    書類
    (直接支払制度)出産育児一時金付加金請求書兼
    出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
    記入見本(PDF)
    書類
    (受取代理制度)出産育児一時金等支給申請書(受取代理人用)
    記入見本(PDF)
    書類
    (直接支払・受取代理のいずれも利用しない場合)出産育児一時金(付加金)請求書
    記入見本(PDF)
    書類
    育児書送付に関する同意書(赤ちゃんとママ)
     
    書類
    出産手当金・出産手当金付加金請求書(A4用紙2枚)
    記入見本(PDF)
    書類
    埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
     
    書類
    移送費申請書(A4用紙2枚)[直接健保に提出]
     
    書類
    第三者行為による傷病届(交通事故)(A4用紙6枚)[直接健保に提出]
     
    書類
    人身事故証明入手不能理由書[直接健保に提出]
     
    書類
    負傷原因届(自損事故用)[直接健保に提出]
     
    書類
    負傷事故・事件調査書[直接健保に提出]
     
    書類

健診関係に関する書式

※書類は直接健康保険組合に提出してください。

特定健診に関する書式

※書類は直接健康保険組合に提出してください。

保養所申込に関する書式

※書類は直接健康保険組合に提出してください。

ヘルスアップポイントに関する書式

※書類は直接健康保険組合に提出してください。

特定期間掲載書類

※書類は直接健康保険組合に提出してください。

  • 年間医療費通知発行依頼書
     
    書類
    インフルエンザ予防接種補助金申請書
     
    書類
    胃・大腸がん検診申込書(秋頃)
     
    書類
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