書類と手続き

・被保険者証再交付申請書（兼　滅失届）
　　→書類　→記入見本（滅失）
・紛失の理由が本人の過失によるときは、再交付手数料1,000円を添えてください。
※必ず警察に紛失届を提出し、届出日と届出受理番号を記入してください。

なし

ただちに

保険証に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被保険者証再交付申請書（兼　滅失届）
・汚損の理由が本人の過失によるときは、再交付手数料1,000円を添えてください。
　　→書類　→記入見本（毀損）

・再交付対象者の健康保険証

ただちに

保険証に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被保険者証再交付申請書（兼　滅失届）
　　→書類　→記入見本（無余白）

・再交付対象者の健康保険証

ただちに

保険証に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被保険者氏名変更（訂正）届
　　→書類

・再交付対象者の健康保険証
・変更理由が結婚・離婚以外の場合は、事情がわかるもの

変わった日から5日以内

保険証に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・被扶養者認定調書
　　→書類　→記入見本（結婚）
・住民票（世帯全員の住民票、個人番号の記載なし、原本）
・課税・非課税証明書（原本）
・収入がある場合は、直近3ヵ月の給与明細（写）など
・退職した場合は、扶養理由書（雇用保険関係調査）
　　→書類　　※雇用保険の加入・受給状況により提出書類が異なります。
→添付書類の詳細はこちら

入籍日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・出生証明書又は母子手帳（写）
・配偶者が被扶養者でないときのみ 配偶者の直近の給与明細（写） 3ヵ月分
（産休・育休期間中である場合は産休取得前の3ヵ月分）
→添付書類の詳細はこちら

出生日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・被扶養者認定調書
　　→書類　→記入見本（退職）
・住民票（世帯全員の住民票、個人番号の記載なし、原本）
・課税・非課税証明書（原本）
・収入がある場合は、直近3ヵ月の給与明細（写）など
・退職した場合は、扶養理由書（雇用保険関係調査）
　　→書類　　※雇用保険の加入・受給状況により提出書類が異なります。
→添付書類の詳細はこちら

退職日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・被扶養者認定調書
　　→書類
・住民票（世帯全員の住民票、個人番号の記載なし、原本）
・課税・非課税証明書（原本）
・収入がある場合は、直近3ヵ月の給与明細（写）など
・退職した場合は、扶養理由書（雇用保険関係調査）
　　→書類　　※雇用保険の加入・受給状況により提出書類が異なります。
・学生の場合は、学生証（写）または在学証明書（有効期限が分かるもの）
・送金証明3ヵ月分（現金手渡しは不可）
　ATM利用明細票（写）、銀行振込・現金 書留の控え（写）、通帳記入頁（写）など
→添付書類の詳細はこちら

扶養する状況になった日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・家族が就職先で取得した健康保険証（写）
・被扶養者から外す家族の健康保険証（原本）

就職日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・直近3ヵ月の給与明細（写）など収入状況がわかるもの
・被扶養者から外す家族の健康保険証（原本）

収入が増えた日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・被扶養者（異動）届
　　→書類　→記入見本

・雇用保険受給資格者証（両面写）
・被扶養者から外す家族の健康保険証（原本）

失業保険受給開始日から5日以内

扶養家族に関すること

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・限度額適用認定申請書
　　→書類　→記入見本

・認定対象者の健康保険証（写）

入院や通院で高額な医療費がかかる際に、医療機関等から限度額適用認定証の取得を依頼されましたら、申請書に必要事項を記入のうえ、認定対象者の健康保険証（写）を添付して提出先へ送付してください。
健康保険組合で受付け後、限度額適用認定証を発行しますので、病院の窓口に提示してください。
この制度を利用しない場合は、診療月から2～3ヵ月後の月末に、高額療養費と付加給付を加算して支給します。

医療費が高額になったとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※医療費の支払日が迫っているなど急ぎの場合は、直接健康保険組合に提出してください。

必ずお読みください　「第三者行為による傷病届」提出について
　　→書類

・第三者行為による傷病届等一式
　　→書類

・警察の事故証明書（写）
　物損事故の場合は「人身事故証明入手不能理由書」を添付
　　→書類

ただちに　※まずは日本飛行機健康保険組合にお電話ください　TEL：045-773-5170

交通事故にあったとき

健康保険組合　第三者行為担当

・負傷原因届（自損事故用）
　　→書類

ただちに

交通事故にあったとき

健康保険組合　第三者行為担当

健康保険組合に「負傷の原因に関する報告書」を提出した後、追加で依頼があったとき

・負傷事故・事件調査書
　　→書類

ただちに

健康保険が効かないとき

健康保険組合　給付制限担当

・傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
（注）1カ月毎に請求してください。
　　　請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。
　　→書類　→記入見本

・徴収依頼書（初回のみ）
　給与の支給が無くなった際に、毎月控除されている社会保険料等は傷病手当金から差し引きます。その同意をするための書類です。ご提出がない場合は、ご自身で銀行振込をして頂きます。（問合せ先：日本飛行機㈱人事課社会保険担当、日飛スキル㈱管理部社会保険担当）
　　→日本飛行機（株）の方　→日飛スキル（株）の方
・傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書（初回のみ）
　　→書類
・療養状況申立書（精神疾患の場合、毎回提出）
　　→書類

病気やケガで働けないとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
毎月15日　担当者必着
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

傷病手当金満了日の翌日から起算して1年6ヵ月まで（通算化なし）支給されます。

・延長傷病手当金付加金請求書
（注）1カ月毎に請求してください。
　　　請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。
　　→書類　→記入見本

・延長傷病手当金付加金申請時調査書（初回のみ）
　　→書類
・療養状況申立書（精神疾患の場合、毎回提出）
　　→書類

病気やケガで働けないとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
毎月15日　担当者必着

・療養費支給申請書
　　→書類　→記入見本

・診療報酬明細書（レセプト）の原本（傷病名必須）
　医療機関で発行してもらえないときには、領収（診療）明細書に医療機関の証明をうけてください。
・調剤薬局分は調剤報酬明細書（レセプト）の原本
・領収書の原本（医療機関、調剤薬局発行）
※診療明細書ではお受けできません。
※申請は各月の診療、調剤ごとに分けてください。

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・療養費支給申請書
　　→書類　→記入見本

・病院で発行される医師の「診断書」の原本、もしくは「証明書」の原本
・領収書（原本）
・費用の内訳がわかる明細書（領収書に記入があれば不要）
・装具作製確認書（弾性ストッキング、弾性スリーブは添付不要）
　　→書類

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・療養費支給申請書
　　→書類　→記入見本

・病院で発行される医師の「診断書」の原本、もしくは「証明書」の原本
・領収書（原本）
・費用の内訳がわかる明細書（領収書に記入があれば不要）
・装具作製確認書
　　→書類
・靴型装具の写真
　　→書類　→記入見本
※画像データをメールで送信する場合
（療養費支給申請書等一式は社内メール便等で健保組合まで提出）
　　送信先　kenpoweb@nippi.co.jp
　　送信方法　
　　　件名　⇒ 靴型装具写真
　　　本文　⇒ 受診者名を記入のうえ写真添付
　　　iphone使用→（参考）メール本文を長押しすると写真が挿入できるボタンが出ます。
　　　Android使用→（参考）添付から画像を選択して送信する。

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・療養費支給申請書
　　→書類　→記入見本

・領収書（原本）レシート不可
宛名は本人（お子さん）名で、弱視治療用眼鏡代金（フレーム○○○○円、レンズ○○○○円）などと、具体的な「但し書き」があること
金額は実際の購入代金（税込額）で記載されていること
・医師の作成指示書（写）
病名（小児弱視等）が明記されていること
・視力検査結果が確認できる書類（作成指示書に記入があれば不要）

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・療養費支給申請書（はり･きゅう用）　※申請書は1件毎（施術所別・診療月別）に1枚必要
　　→書類　→記入見本

・はり、きゅう治療を必要とする旨の医師の同意書（原本）（有効期間6ヵ月以内のもの）
・領収書（原本）
・往療状況確認書（往療での施術を受けた場合）
　　→書類
・施術報告書（写し）
※6ヵ月を経過しても引き続き施術を受けなければならない場合は、施術所発行の「施術報告書」を持って医療機関で必ず診察をして、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書の交付を受けたうえで、施術報告書（写し）と同意書（原本）を療養費支給申請書に添付してください
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（はり・きゅう用）
（初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ1ヵ月間で施術を受けた回数が16回以上の場合のみ）
　　→書類

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・療養費支給申請書（あんま･マッサージ用）　※申請書は1件毎（施術所別・診療月別）に1枚必要
　　→書類　→記入見本

・あんま、マッサージ施術治療を必要とする旨の医師の同意書（原本）（有効期間6ヵ月以内のもの）
※変形徒手矯正術を受ける場合は毎月同意書が必要
・領収書（原本）
・往療状況確認書（往療での施術を受けた場合）
　　→書類
・施術報告書（写し）
※6ヵ月を経過しても引き続き施術を受けなければならない場合は、施術所発行の「施術報告書」を持って医療機関で必ず診察をして、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書の交付を受けたうえで、施術報告書（写し）と同意書（原本）を療養費支給申請書に添付してください
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（あんま・マッサージ用）
（初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ1ヵ月間で施術を受けた回数が16回以上の場合のみ）
　　→書類

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

・海外療養費支給申請書
　　→書類

・領収書（原本）
・領収書の和訳をフリーフォーマットで作成してください。
・歯科の場合⇒歯科診療の概要報告について（すべて記入）
・医科の場合⇒歯科診療の概要報告について（3/7）は不要
・様式A、様式Bの和訳（様式Aと様式Bに対する翻訳文）

海外で医療を受けたとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当

・出産育児一時金付加金請求書兼出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書
※直接支払制度利用で出産費用が42万円（産科医療補償制度に未加入の医療機関等では40万8千円）未満の場合の出産育児一時金の差額請求書を兼ねています。
　　→書類　→記入見本

・出生証明書の写し（母子手帳の出生届出済証明の写しでも代用可）
・医療機関交付の「直接支払制度」を利用した旨を記載した「合意文書」の写し
・医療機関発行の「領収書（費用の内訳が書いてある明細書）」の写し
※産科医療補償制度加入の対象分娩の場合は所定の押印があるもの
・育児書送付に関する同意書
　　→書類

生まれた子供を被扶養者にするとき
産休をとったとき（被保険者本人が出産した場合）

出産したとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

（出産前）・出産育児一時金等支給請求書（受取代理人用）
　　→書類　→記入見本
・出産予定日までの2ヵ月以内に健康保険組合に申請が必要です。
（出産後）・育児書送付に関する同意書
　　→書類

生まれた子供を被扶養者にするとき
産休をとったとき（被保険者本人が出産した場合）

出産したとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

・出産育児一時金付加金請求書
　　→書類　→記入見本
※申請書に医師・助産師または市区町村長の証明が必要です。

・出生証明書の写し（母子手帳の出生届出済証明の写しでも代用可）
・直接支払制度を利用しない旨を明記した医療機関等と取り交わした「合意文書」の写し（海外は不要）
・医療機関発行の「領収書（費用の内訳が書いてある明細書）」の写し（海外は不要）
（産科医療補償制度加入医療機関等で出産した場合はその証明印のあるもの）
・育児書送付に関する同意書
　　→書類

生まれた子供を被扶養者にするとき
産休をとったとき（被保険者本人が出産した場合）

出産したとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

・出産手当金・出産手当金付加金請求書
　　→書類　→記入見本

申請書に医師・助産師の証明（意見）が必要です

出産したとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

・埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書
　　→書類

・死亡診断書・埋葬許可証など死亡に関する証明書（写）
・生計維持関係のない方が埋葬を行った場合はその領収証および明細書（いずれも原本）
※領収証には支払者のフルネームを明記

亡くなったとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。