病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
重要

必ずお読みください

「第三者行為による傷病届」提出について
申請書類
  • 第三者行為による傷病届等一式
第三者行為による傷病届(交通事故)(A4用紙6枚)[直接健保に提出]
添付資料
  • 警察の事故証明書(写)
    物損事故の場合は「人身事故証明入手不能理由書」を添付
人身事故証明入手不能理由書[直接健保に提出]
提出期限

ただちにまずは日本飛行機健康保険組合にお電話ください TEL:045-773-5170

提出先

健康保険組合 第三者行為担当

申請書類
負傷原因届(自損事故用)[直接健保に提出]
提出期限

ただちに

提出先

健康保険組合 第三者行為担当

重要

健康保険組合に「負傷の原因に関する報告書」を提出した後、追加で依頼があったとき

申請書類
負傷事故・事件調査書[直接健保に提出]
提出期限

ただちに

提出先

健康保険組合 給付制限担当

申請書類

(注)1カ月毎に請求してください。
請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。

傷病手当金・傷病手当金付加金請求書(A4用紙2枚)
添付資料
  • 徴収依頼書(初回のみ)

給与の支給が無くなった際に、毎月控除されている社会保険料等は傷病手当金から差し引きます。その同意をするための書類です。ご提出がない場合は、ご自身で銀行振込をして頂きます。(問合せ先:日本飛行機㈱人事課社会保険担当、日飛スキル㈱管理部社会保険担当)

徴収依頼書 日本飛行機(株)の方(初回のみ)
徴収依頼書 日飛スキル(株)の方(初回のみ)
傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書(初回のみ)
療養状況申立書(精神疾患の場合、毎回提出)
注意

※経過措置について
支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金(2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)
に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

提出先

日本飛行機(株)人事課社会保険担当、日飛スキル(株)管理部社会保険担当
毎月15日 担当者必着

退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

重要

傷病手当金満了日の翌日から起算して1年6ヵ月まで(通算化なし)支給されます。

申請書類

(注)1カ月毎に請求してください。
   請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。

延長傷病手当金付加金請求書(A4用紙2枚)
延長傷病手当金付加金申請時調査書(初回のみ)
療養状況申立書(精神疾患の場合、毎回提出)
注意

※経過措置について
支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金(2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)
に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

提出先

日本飛行機(株)人事課社会保険担当、日飛スキル(株)管理部社会保険担当
毎月15日 担当者必着

申請書類

※申請書は1件毎(施術所別・診療月別)に1枚必要

療養費支給申請書(はり・きゅう用)[直接健保に提出]
添付資料
  • 領収書(原本)施術を受けた分すべて
  • 医師の同意書(原本)
  • *初回の申請とその後6か月ごとの原本添付が必要

  • 施術所発行の療養費支給申請書
  • *療養費支給申請書内に記入がある場合は不要

提出先

健康保険組合 療養費担当

申請書類

※申請書は1件毎(施術所別・診療月別)に1枚必要

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)[直接健保に提出]
添付資料
  • 領収書(原本)施術を受けた分すべて
  • 医師の同意書(原本)
  • *初回の申請とその後6か月ごとの原本添付が必要

  • 施術所発行の療養費支給申請書
  • *療養費支給申請書内に記入がある場合は不要

提出先

健康保険組合 療養費担当

申請書類
海外療養費支給申請書(A4用紙7枚)
添付資料
  • 領収書(原本)
  • 領収書の和訳をフリーフォーマットで作成してください。
  • 歯科の場合⇒歯科診療の概要報告について(すべて記入)
  • 医科の場合⇒歯科診療の概要報告について(3/7)は不要
  • 様式A、様式Bの和訳(様式Aと様式Bに対する翻訳文)
提出先

日本飛行機(株)人事課社会保険担当、日飛スキル(株)管理部社会保険担当

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