申請書類一覧
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｜保養所申込｜PepUp（ペップアップ）｜特定期間掲載書類｜
書類提出上の注意
- 原則、事業所経由で健康保険組合に提出してください。（一部の書類は直接健康保険組合に提出してください。）
・日本飛行機（株） 企画本部 人事総務部 人事課 社会保険担当
・日飛スキル（株） 管理部 社会保険担当 - 任意継続被保険者は全て直接健康保険組合に提出してください。
- PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
保険証・適用
被扶養者（異動）届
被扶養者認定調書
【記入見本】退職した妻を扶養家族にするとき
【記入見本】結婚した妻を扶養家族にするとき
扶養理由書（雇用保険関係調査）
日常生活状況申立書
被保険者証再交付申請書（兼 滅失届）
【記入見本】無余白（住所記入欄等の余白が無くなったとき）
【記入見本】滅失（保険証を無くしたとき）
【記入見本】毀損（文字がかすれたり、割れてしまったとき）
被保険者氏名変更（訂正）届
健康保険任意継続被保険者 資格喪失申出書［直接健保に提出］
給付・請求
徴収依頼書 日本飛行機（株）の方（初回のみ）
徴収依頼書 日飛スキル（株）の方（初回のみ）
傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書（初回のみ）
療養状況申立書（精神疾患の場合、毎回提出）
延長傷病手当金付加金申請時調査書（初回のみ）
療養費支給申請書（A4用紙2枚または1枚）［直接健保に提出］
【記入見本】保険証不携帯時に急病になり、医療機関に受診したとき等
【記入見本】治療用装具（コルセット等）を購入したとき
【記入見本】治療用装具（靴型装具）を購入したとき
【記入見本】9歳未満のお子様が治療用眼鏡等を作成したとき
装具作製確認書 （装具［コルセット、靴型装具等］を購入したとき）
往療状況確認書 （往療で はり・きゅう・あんま・マッサージ等の施術を受けた場合）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（はり・きゅう用）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（あんま・マッサージ用）
海外療養費支給申請書（A4用紙7枚）
（直接支払・受取代理のいずれも利用しない場合）出産育児一時金（付加金）請求書
育児書送付に関する同意書（赤ちゃんとママ）
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書
移送費申請書（A4用紙2枚）［直接健保に提出］
第三者行為による傷病届（交通事故）（A4用紙6枚）［直接健保に提出］
人身事故証明入手不能理由書［直接健保に提出］
負傷原因届（自損事故用）［直接健保に提出］
負傷事故・事件調査書［直接健保に提出］
健診関係
※書類は直接健康保険組合に提出してください。
特定健診
※書類は直接健康保険組合に提出してください。
保養所申込
※書類は直接健康保険組合に提出してください。
津久井山荘利用申込書
湯河原荘利用申込書
PepUp（ペップアップ）
※書類は直接健康保険組合に提出してください。
PepUp本人確認用コード再発行申請書（PDF）
PepUp本人確認用コード再発行申請書（Word）
特定期間掲載書類