日本飛行機健康保険組合

必ずお読みください

• 第三者行為による傷病届等一式

• 警察の事故証明書（写）
  物損事故の場合は「人身事故証明入手不能理由書」を添付

ただちに※まずは日本飛行機健康保険組合にお電話ください　TEL：045-773-5170

交通事故にあったとき

健康保険組合　第三者行為担当

ただちに

交通事故にあったとき

健康保険組合　第三者行為担当

健康保険組合に「負傷の原因に関する報告書」を提出した後、追加で依頼があったとき

ただちに

健康保険が効かないとき

健康保険組合　給付制限担当

（注）1カ月毎に請求してください。
請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。

• 徴収依頼書（初回のみ）

給与の支給が無くなった際に、毎月控除されている社会保険料等は傷病手当金から差し引きます。その同意をするための書類です。ご提出がない場合は、ご自身で銀行振込をして頂きます。（問合せ先：日本飛行機㈱人事課社会保険担当、日飛スキル㈱管理部社会保険担当）

病気やけがで働けないとき

※経過措置について
支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金（2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金）
に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
毎月15日　担当者必着
※退職後に申請する場合は、健康保険組合に直接提出してください。

傷病手当金満了日の翌日から起算して1年6ヵ月まで（通算化なし）支給されます。

（注）1カ月毎に請求してください。
　　　請求書の所定欄に「事業主の証明」と「療養を担当した医師の意見」が必要です。

病気やけがで働けないとき

※経過措置について
支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金（2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金）
に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当
毎月15日　担当者必着

※申請書は1件毎（施術所別・診療月別）に1枚必要

• はり、きゅう治療を必要とする旨の医師の同意書（原本）（有効期間6ヵ月以内のもの）
• 領収書（原本）
• 往療状況確認書（往療での施術を受けた場合）
• 往療状況確認書（往療での施術を受けた場合）
• 施術報告書（写し）

※6ヵ月を経過しても引き続き施術を受けなければならない場合は、施術所発行の「施術報告書」を持って医療機関で必ず診察をして、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書の交付を受けたうえで、施術報告書（写し）と同意書（原本）を療養費支給申請書に添付してください

• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（はり・きゅう用）
  （初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ1ヵ月間で施術を受けた回数が16回以上の場合のみ）

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

※申請書は1件毎（施術所別・診療月別）に1枚必要

• あんま、マッサージ施術治療を必要とする旨の医師の同意書（原本）（有効期間6ヵ月以内のもの）
  ※変形徒手矯正術を受ける場合は毎月同意書が必要
• 領収書（原本）
• 往療状況確認書（往療での施術を受けた場合）
• 施術報告書（写し）

※6ヵ月を経過しても引き続き施術を受けなければならない場合は、施術所発行の「施術報告書」を持って医療機関で必ず診察をして、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書の交付を受けたうえで、施術報告書（写し）と同意書（原本）を療養費支給申請書に添付してください

• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（あんま・マッサージ用）
  （初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ1ヵ月間で施術を受けた回数が16回以上の場合のみ）

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

• 領収書（原本）
• 領収書の和訳をフリーフォーマットで作成してください。
• 歯科の場合⇒歯科診療の概要報告について（すべて記入）
• 医科の場合⇒歯科診療の概要報告について（3/7）は不要
• 様式A、様式Bの和訳（様式Aと様式Bに対する翻訳文）

海外で医療を受けたとき

日本飛行機（株）人事課社会保険担当、日飛スキル（株）管理部社会保険担当